ÜRETRA DARLIĞI

ÜRETRA DARLIĞI

ÜRETRA DARLIĞI NEDİR VE NEDEN OLUŞUR?

Üretra, idrarın vücuttan dışarı atılmasını sağlayan, penis ucu ile mesane arasındaki idrar kanalıdır Üretra darlığı idrarın mesaneden çıkarak dışarı boşaltılmasına engel olan, ve idrarın mesanede toplanmasına, boşaltılamamasına sebep olan bir hastalıktır.
Üretra darlığı, erkeklerin % 1ini etkilemektedir Üretra epitelinin zarar görmesi sonucu oluşan bağ dokusu darlığa neden olur. Darlık üretranın ve çevresindeki dokunun hasar görmesi sonucu oluşmaktadır. Üretra daraldığında idrar mesanede birikir, tam boşalma olmaz.
Radyoterapi,travma, Bazı ameliyatlar ve belsoğukluğu gibi bazı enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilir.. Ön uretra darlıkları daha çok iltihap(%40), tıbbi müdahaleye bağlı ya da travma sonucu oluşurken, arka uretra darlıkları pelvis yani leğen kemiği kırığı ya da bu bölgeye yapılan operasyonlar sonucu oluşur. Bazen hiç bir neden yoktur. Darlıklar idrar torbası ile ile penisin ucu arasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre arasındaki uzunluklarda olabilir.
TEŞHİS NASIL KONUR?
Fizik muayene
Üroflowmetri ve Ultrason,rezidü idrar miktarı
Üretrografi
Üretro-sistoskopi (bazı olgular)
Üretra darlığında hastalar idrar yaparken zorlanma, idrarda zayıflama, mesaneyi boşaltamama , damlama, sık idrar gibi şikayetler ile başvururlar. Bazen hastalar mesane taşı, prostatit, epididimo-orşit veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile gelebilirler. Tam tıkanmalarda idrar yapamama gelişebilir
Üretra darlığında ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin değerlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek önem arz eder. Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ilemaksimum idrar akım hızı değerlendirilmelidir. Mesanede boşaltılamayan idrar miktarını ölçmek için ve diğer mesane bozukluklarını görmek için ultrasonografi gerekebilir. Üretra darlığının yerini ve uzunluğunu değerlendirmek için retrograd uretrografi çekilir. Özellikle ön uretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi yeterlidir . Ancak arka uretra darlıklarında ve mesane boynu bozukluklarında üretrografi yetersiz kalır bu hastalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi ile üretrografi kombinasyonu yapılmalıdır.
Teşhiste karar verilemeyen durumlarda darlığın görülmesi için üretrosistoskopi gerekebilir. Eş zamanlı dış(eksternal) uretral delik(meatus) veya sistostomi yolu ile yapılan fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede önemli bir tanı aracıdır. Darlık yeri ve uzunluğu görüldükten sonra müdahale şekli planlanır.
TEDAVİSİ NEDİR?
Üretra darlıklarında tedavi, yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, nedenine(etyolojisine), , dar alanın uzunluğuna, darlığın şiddetine(spongiofibrozis), daha önceki tedaviler ve hastanın yaşına göre değişebilir. Kısa basit darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun darlıklar bir veya iki aşamalı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir.
Üretral geniştetme(dilatasyon): Metal dilatatörler, nelaton kateterlerle balon ile dilatasyon yapılabilmektedir. Bu tedavi kısa darlıklarda (1 cm) oluşan skarı açarak hastaya geçici bir rahatlama sağlayabilmektedir. Genellikle ek hastalıkları olan başka girişimi kaldıramayacak ve sınırlı ömür beklentisi olan hastalara yapılır
İnternal Üretrotomi : Üretrotomi intern; 17-20 F üretroskop ile kısadarlığın soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi işlemidir.Üretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak dışında çeşitli lazerler kullanılmaktadır.Lazer üretrotominin başarısının soğuk bıçak ile aynı olduğu bildirilmektedir. Üretrotomi İntern sonrası nedbeli epitel dokusu yara iyileşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu ve devamlılığı oluşur. Eğer normal iyileşme nedbe dokusundan önce oluşursa yapılan işlem başarılı olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha hızlı oluşursa darlık tekrarı(nüksü) oluşur. Dikkatli hasta seçimi ile (yumuşak kısa bulber darlık1 cm) yaklaşık %85 oranında başarılı olabilir. Fakat 2 cm den uzun, birden fazla, yoğun- darlıklar ve dış deliğe yakın darlıklarda genelde başarısızlıkla sonuçlanır. İnternal uretrotomi sonrası 3 ay içinde tekrarlayan, yılda üç kezden fazla tekrar eden veya 2 kez başarısız girişim sonrası nüks eden vakalarda açık cerrahi(üretroplasti) tercih edilmelidir.
İnternal Üretrotomi başarısı değişkenlik göstermekle birlikte %10-85 arasında başarı oranı vardır.Farklı başarı oranlarına rağmen kolay uygulanması, , hastanede kısa kalış süresi ve tekrarlanabilir olması, düşük maliyet nedeniyle üretrotomi intern en sık başvurulan yöntem olarak tercih edilmektedir.
Komplikasyonlar: Üretrotomi intern ameliyatında en sık görülen ana komplikasyonu darlığın tekrarıdır. Diğer komplikasyonlar kanama, hematom, ve epididimo-orşit olarak genelde karşımıza çıkmaktadır. Bazı nadir olgularda yapılan derin kesilerde penil korpus kavernozum ile idrar kanalı arasında fistüle yol açarak erektil disfonksiyona yol açabilir.
Üretroplasti: Üretroplasti üretra darlıklarının tam tedavisi için en etkili yöntemdir ve altın standarttır. Bu yöntemde darlık bölgesinin çıkarılması ve sonra ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak üretral rekonstrüksiyon yapılır.
1-Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz): Bu tedavi yönteminde amaç, nedbe dokusunun tamamıyla çıkarıldıktan sonra üretra gergin olamayacak şekilde uç uca anastomoz yapılır. Bu teknikle 2 cm altındaki bulber üretra darlıklarında yaklaşık %95 oranında başarı elde edilir. 2 cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu ayrılır . Bu yöntem ile yaklaşık 5 cm darlık uç uca anastomoz edilebilir ancak buna rağmen gerginilik oluşuyorsa leğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ayrıca 2 cm üzerinde özellikle ön üretra darlıklarında yapılan uc-uca birleştirme(anastamoz) penis boyunda kısalma ve penis eğriliklerioluşabilir. Bundan dolayı uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) üretroplasti tekniklerini kullanmak gerekir.
2-Augmentasyon (büyütme) üretroplasti: Bu tedavi yöntemi genellikle 2 cm’den uzun darlıklarda ve uc-uca anastamozun uygun olmadığı hastalarda tercih edilir. Bu yöntem bir ya da iki aşamalı yapılmaktadır. Augmentasyon üretroplastide darlık tekrarı % 15 oranında bildirilmiştir. Üretroplastide greft veya flep kullanımı darlık tekrarı açısından hiçbir fark görülmemiştir. Greft için penis derisi, skrotum derisi ,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilir. Bunlar içerisinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranıyla en sık tercih edilen materyaldir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan veya dilden alınabilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır. Bazı hastalarda geçici ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada flep/greft) ön, yan ve arka olarak kullanılır. Hem ön hem de arka onlay greft kullanımının 5 yıllık başarı oranı yaklaşık %80-90 arasındadır.
3-İki aşamalı uretroplastiler: Penil uretrada ve özellikle başarısız hipospadias cerrahisi veya liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci aşamadan sonra %10-40 oranında greft nedbesine bağlı ağır darlık görülebilr. Bu nedenle ikinci aşama için 3 - 6 ay beklemek gereklidir.